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SEGURO DE AUTOMÓVEIS
Para realizar uma simulação preencha os dados abaixo.
Auto
Moto
Caminhão
Utilitario / Van
* Marca/Modelo:
(Ex: Prisma LT 1.4 8V)
Isenção:
Não
ICMS
IPI
ICMS e IPI
Alienado/Financiado:
Não
CDC
Leasing
Consórcio
Preencher somente se for Renovação
Número de C.I:
Seguradora atual:
Inicio Vigência Atual:
(dd/mm/aaaa)
Final Vigência Atual:
(dd/mm/aaaa)
Houve Sinistro?
Não
Sim
Classe de Bônus:
Dados do Veículo
* RENAVAM:
PLACA:
ANO FABRICAÇÃO:
ANO MODELO:
CHASSI:
ESTADO:
Usado
0Km retira 5 dias
0Km retira 10 dias
0Km retira 15 dias
0Km retira 20 dias
0Km retira 25 dias
0Km retira 30 dias
VALOR FIPE
100%
110%
COMBUSTÍVEL:
Gasolina
Álcool
Diesel
GNV
Tetra Fluel
Flex
GNV/Flex
Tracionado
Outros
CÂMBIO:
Manual
Automático
Proteção(ões) do Veículo:
Alarme
Antifurto
Blindado
Bloqueador
Rastreador
Trava
Película
Coberturas e Importância Segurada
Cobertura:
Total (Colisão, incêndio e roubo)
Parcial (Incêndio e roubo)
Exclusiva RCFV (Terceiros)
Franquia:
Reduzida
Básica
Guincho:
100Km
200Km
300km
+ de 300km
Despesa Extra:
Não
Sim
Carro Reserva:
Não
07 dias
15 dias
30 dias
Dano Material R$:
APP Morte R$:
Danos Pessoais R$:
APP Invalidez R$:
Proteção Vidros:
Vidros
Retrovisores
Lanternas/Faróis
Uso, guarda e pernoite
Usa para o Trabalho
Sim
Não
No Trabalho tem Garagem:
Sim
Não
Não uso para Trabalhar
Acesso Garagem:
Manual
Portão Eletrônico
Porteiro/Portaria
Garagem Pernoite:
Selecione
Casa/Aberto
Casa/Fechado
Apartamento/Aberto
Apartamento/Fechado
Empresa/Aberto
Empresa/Fechado
Estacionamento Comercial/Aberto
Estacionamento Comercial/Fechado
Indefinido
Variações Constantes
Na Rua
KM Média Mensal:
Até 500
501 à 1499
+ de 1500
CEP Pernoite:
(00000-000)
Utilização do veículo (marque as alternativas que correspondem a utilização):
Locomoção diária
Lazer
Estudo
Trabalho
Visita a clientes
Auto escola
Transporte de carga
Transporte escolar
Transporte de pessoas
Frete
Locação
Táxi
Guincho
Ambulância
Polícia
Outros
Dados do Segurado
Nome Completo:
CPF:
CEP Residência:
(00000-000)
Banco Maior Relacionamento:
Profissão:
Data Nascimento:
(dd/mm/aaaa)
Relação Condutor Principal:
O segurado é o condutor principal
Cônjuge
Filho
Pai/Mãe
Empregador
Outro
Sexo:
Masculino
Feminino
Estado Civil:
Selecione
Casado
Solteiro
Viúvo
Separado
Divorciado
Vítima de furto/roubo?
Não
1x
2x
3x ou mais
Estuda Atualmente?
Não
Sim
Tem Filhos?
Não tem filhos
01 filho
02 filhos
03 filhos
04 filhos
05 filhos
+5 filhos
Condutor Principal
Nome Completo:
CPF:
CNH:
Utilização semanal:
Uso diário e constante
Dias úteis (segunda a sexta-feira)
Final de semana/Feriados
Eventual
Data Nascimento:
(dd/mm/aaaa)
Estado Civil:
Selecione
Casado
Solteiro
Viúvo
Separado
Divorciado
Sexo:
Masculino
Feminino
Condutor Principal NÃO reside com pessoa(s) na faixa de 18 à 24 anos
Condutor Principal RESIDE com pessoa(s) na faixa de 18 à 24 anos
Condutores Adicionais
Nome Completo
Sexo
EstadoCivil
DataNascimento
UtilizaçãoSemanal
M
F
Selecione
Casado
Solteiro
Divorciado
Viúvo
dias
M
F
Selecione
Casado
Solteiro
Divorciado
Viúvo
dias
M
F
Selecione
Casado
Solteiro
Divorciado
Viúvo
dias
Pessoa de Contato
Falar com*:
Email*:
DDD/Telefone:
-
Já é cliente da corretora?
Sim
Não
Horário para contatos:
Comercial
Das 9h às 12h
Das 14h às 18h
Das 19h às 21h
Observações:
Código do Operador:
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*
Digite o código ao lado:
*
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(35) 9 8846-2272
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